由于科技的不斷進步，人們對于醫療技術微創化的需要也日趨迫切，外科手術技術微創化、內鏡化是必然趨勢。全脊柱內鏡技術與傳統的脊柱外科開放手術比較，手術創傷小，術后恢復快，臨床療效好。

目前，國內發展最為普及的是經皮單通道脊柱內鏡技術，但因為內鏡與工作通道一體的限制，內鏡觀察范圍不足，且其手術操作器械細小，活動范圍受限，工作效率低下。近年來單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endos-copy, UBE）技術再次進入人們的視野。

脊柱內鏡手術發展歷程

在目前脊柱內鏡全程監視下手術操作技術出現之前，早在上世紀80年代就提出的經皮髓核切除術基礎上，將關節鏡引入腰椎間盤突出癥的手術治療

Forst等^[2]在傳統腰椎間盤開窗手術中使用其研發的Hausmann-Forst內鏡系統對手術節段椎間隙和殘留髓核進行觀察。自此之后脊柱內鏡技術不斷發展，1996年Kambin^[3]嘗試在關節鏡輔助下采用單側入路兩個通道或雙側入路兩個通道的方式治療腰椎間盤突出癥，De Antoni等^[4]對單側入路兩個通道的關節鏡下間盤切除技術進行了改良，并首*詳細系統地描述了UBE技術。Yeung等^[5]研發了將光源、內窺鏡、灌洗系統、工作通道高度集成為一體的脊柱內窺鏡（yeung en-doscopic spine system, YESS），并提出YESS手術技術。YESS技術屬于間接減壓技術，對于脫垂型間盤突出、側隱窩狹窄、中央管狹窄及椎間孔狹窄等疾患的療效并不理想。針對上述不足2003年Hoogland等^[6]研發了TESYSS（the transforaminal endoscopic surgical sys-tem）脊柱內鏡系統，對YESS技術進行了改良，在術中引入了環鋸對上關節突進行骨性成形。這一技術改變極大地擴展了椎間孔鏡技術的應用范圍。Choi等^[7]首*報道了經椎板間入路應用YESS脊椎內鏡系統治療L₅-S₁椎間盤突出。Soliman^[8]在前人的基礎上再次改良了UBE技術，在術中使用泵灌洗系統進行手術，并將其定義為灌洗下內鏡椎間盤切除術。

UBE手術技術特點

UBE減壓技術是一種不受工作通道或剛性工作管道限制的經皮內鏡技術。它通過棘突旁的兩個小的手術切口完成，一個切口用于內窺鏡和生理鹽水灌注，另一個用于手術器械通過和生理鹽水流出。通過連續的生理鹽水沖洗和高清內窺鏡，可在清晰和放大的內鏡視野下進行精準的神經減壓。UBE減壓技術可用于椎板間入路，亦可用于椎間孔入路，可根據病變位置的不同進行選擇，目前在椎板間入路下應用UBE減壓技術最為普遍。

第一個通道通常定位于患側病變節段上位椎體椎板下緣與棘突旁開1cm處，于此點垂直向下做1cm切口并逐層擴張至椎板下緣，應用骨膜剝離子向關節突關節方向鈍性剝離椎板間軟組織至關節突關節內側緣以制造工作腔室。再于此切口近端2~3cm處做第二個手術切口放置內鏡^[9]。也有學者選擇患側中線旁開1cm或盡量鄰近棘突，與手術責任節段的上下終板投影交接處設計兩個通道^[10-11]，但兩個通道之間的距離應維持在大約2cm，并可根據病人的身高與手術節段調整^[11]。我們習慣于使用手術責任節段上下椎體患側椎弓根的內下緣與內上緣作為兩個手術切口的定位標記點，UBE減壓手術兩個通道的設計應根據病人病變的不同病理類型作適當調整，例如在脫垂型間盤突出的病人應根據間盤脫垂的位置適當地向近端或遠端調整工作通道位置，以便于術中內鏡觀察與手術操作。在制造工作腔室前，我們常先同時置入近端內鏡穿刺鞘與遠端剝離子，并在C臂機定位下于手術節段上位椎體棘突與椎板下緣交匯處進行交叉會師，在剝離子觸碰到內鏡穿刺鞘后再應用剝離子鈍性剝離椎板間軟組織制造工作腔室，這樣有利于迅速建立內鏡與操作器械之間的三角關系，降低置入內鏡后無法尋到手術操作器械的幾率，提高手術效率。Soliman^[8]認為，術中生理鹽水灌注壓力應維持在30~60mmHg，其他學者認為應維持30mmHg或以下^[9-11]。術中內鏡觀察通道與手術器械作操通道可根據情況而交換位置。UBE技術的鏡下減壓操作與傳統顯微鏡下脊柱減壓操作類似，但在做骨性減壓時應避免使用骨刀作大塊切除，而應碎塊化切除骨組織。這樣既方便從軟性操作通道內取出切除的骨塊，又可降低一次性過度骨性切除導致的醫源性不穩的發生。

UBE減壓技術與單通道減壓技術相較具有以下優勢與特點：

（1）UBE技術使用常規的關節鏡及手術器械即可完成實施；

（2）UBE技術的內窺鏡與手術器械分屬不同的兩個通道內，兩者均可獨立運動；

（3）UBE技術的脊柱減壓過程與傳統顯微鏡下脊柱減壓操作相似，無需像單通道減壓技術進行特殊的培訓；

（4）UBE技術由于操作通道沒有剛性工作套管的限制，可以使用尺寸較大的常規手術器械。

單通道手術技術特點

單通道脊柱內鏡技術經過二十余年的發展，目前對于腰椎間盤突出及退變性腰椎管狹窄的治療均取得了良好的臨床療效^[12-13]。單通道脊柱內鏡技術的實施需使用在內窺鏡中嵌入了操作通道與灌洗通道的特殊脊柱內鏡系統，并配合一系列專屬操作器械。單通道脊柱內鏡技術只需一個7~10mm的小手術切口即可完成。

在治療腰椎退行性疾病中，單通道脊柱內鏡技術有經椎間孔和經椎板間兩種手術入路。經椎間孔入路更有利于處理椎間孔狹窄及極外側型腰椎間盤突出癥，而經椎板間入路更有利于處理由于椎管背側結構病變導致的椎管狹窄，并可完成單側入路雙側減壓。對于單純的旁中央型椎間盤突出、側隱窩狹窄術者可根據個人習慣和熟練程度在兩種入路中進行選擇。

1.經椎間孔入路：單通道脊柱內鏡經椎間孔入路有YESS和TESSYS兩種技術，這兩種技術各有優劣^[5，7]。

YESS技術是一種Inside-Outside（先進入椎間盤再退入椎管）的間接減壓技術，更適用于包容型間盤突出于盤源性腰痛疾病的手術治療。TESSYS技術是一種Outside-Inside（先進入椎管再處理椎間盤）的直接減壓技術，對于脫垂型間盤突出、側隱窩狹窄、中央管狹窄及椎間孔狹窄等疾病的處理更加有效。

YESS技術為將工作套管通過椎間孔直接置入間盤內，其定位及穿刺路徑需盡量與間盤間隙平行。而TESSYS技術的定位和穿刺路徑更加頭傾與間盤間隙形成夾角，同時在工作套管進入椎間孔前，需先行使用環鋸對上關節突腹側進行部分切除擴大椎間孔面積，這種遠離出口神經根的穿刺方式和對椎間孔的擴大處理，能夠有效減少工作套管置入過程對出口神經根的騷擾。兩種技術都是通過椎間孔區域來完成。

TESSYS技術的實施可選擇側臥位或俯臥位，麻醉方式多選擇局部浸潤麻醉配合靜脈鎮*。對于穿刺點的選擇應根據病人體型及疾病的病理類型作個性化制定。有學者就非脫垂型腰椎間盤突出癥的穿刺點選擇做了相應研究，認為L₁-S₁五個節段其穿刺點的后正中線旁開距離分別為8.4~10.9cm、9.6~12.7cm、11.2~14.5cm、12.5~15.6cm、13.3~16.2cm，且該距離受病人個體形態的影響^[15]。

為確保手術安全，穿刺及置入工作套管的過程應在C臂機監視下完成。當穿刺達到靶點后更換導絲，并沿導絲方向根據所選擇內鏡系統工作管道的直徑作縱行皮膚切口。之后使用逐級擴張套筒對軟組織進行鈍性分離，并根據不同的內鏡系統使用逐級環鋸或鏡外可視環鋸進行上關節突的腹側成型，直至工作套管和內鏡能夠順利進入椎間孔并觀察到盤黃間隙，其間可使用鏡下Kerrison槍鉗、磨鉆對上關節突腹側骨組織進行再次切除。當盤黃間隙被暴露后切除部分黃韌帶以顯露走行神經根，探查神經周圍致壓組織并徹底切除以完成神經周圍減壓。

2.經椎板間入路：椎板間窗是人體后方進入椎管的天然窗口，從L₅-S₁至L_1-2節段，椎板間窗寬度椎間減小而高度逐漸增加，且L₅-S₁椎板間窗與L₅-S₁椎間隙幾乎位于同一水平^[16]。因此單通道脊柱內鏡經椎板間入路尤為適合于治療L₅-S₁節段的腰椎退行性疾病。

經椎板間入路的單通道脊柱內鏡技術的定位穿刺取決于椎板間窗相對于椎間隙的位置及病變的病理類型。病人體位多采用俯臥位，麻醉方式多選擇全麻。定位后垂直于定位點切開皮膚、皮下組織及深筋膜，切口大小取決于工作套管的直徑。做好切口后直接置入逐級擴張套管和工作套管，并用C臂機透視確認工作套管位置。置入內鏡后需對椎板間窗進行軟組織剝離暴露黃韌帶，可根據手術需要暴露椎板間窗上下緣及關節突關節內側緣。

打開黃韌帶最常用的方法是在椎板間窗的頭端外側邊緣直接用籃鉗剪開并切除黃韌帶^[17]。也有學者直接盲視下使用導絲和逐級擴張的方式在C臂機透視引導下建立工作通道并打開黃韌帶^[7]，這種方法雖然減少了黃韌帶的侵襲，但存在神經損傷的風險。后來Kim等^[18]提出在內鏡直視下使用斜面工作套管直接劈開黃韌帶，或使用鈍性剝離子直接劈開黃韌帶^[19]。

盡管有研究表明，黃韌帶對于硬膜外瘢痕的形成具有保護作用^[20]，但一項后路脊柱內鏡治療L₅-S₁間盤突出的回顧性研究顯示，切除或劈開黃韌帶對于臨床療效無影響^[21]。經椎板間入路的單通道脊柱內鏡手術的椎管內減壓過程與顯微內窺鏡下椎間盤切除術近似，但其具有更加清晰的水下內鏡視野。

單通道內鏡減壓技術與UBE減壓技術相較具有以下優勢與特點：（1）單通道內鏡減壓技術由于內鏡與操作通道一體化，所以不存在術中手術操作器械迷失的情況。（2）單通道內鏡減壓技術可根據病人情況在局部浸潤麻醉下完成。（3）單通道內鏡減壓技術只需作一個手術切口，且無需剝離肌肉制備工作腔室，手術創傷更小。

（4）單通道內鏡減壓技術在選擇椎板間入路時定位穿刺更加簡便，放射暴露較少。

UBE與單通道脊柱內鏡技術各有其特點，兩種技術在治療腰椎退行疾病中均有經椎間孔和椎板間兩種入路方式。隨著廣大脊柱外科醫生對其的不斷探索與發展，兩種技術治療腰椎退行性疾病的適應范圍越來越廣，幾乎涵蓋了除重度腰椎滑脫和嚴重退變畸形的其他各種腰椎退行性疾病。

有學者對兩種技術進行了對比研究，Hao等^[22]回顧性分析了2018~2021年通過內鏡治療的單純L_4-5間盤突出癥病人40例，其中20例行UBE手術，另20例行單通道脊柱內鏡手術，盡管兩組病人臨床療效近似，但在術中出血量、手術時間、術后住院時間和短期術后疼痛方面，單通道組優于UBE組。Jiang等^[23]回顧性分析了54例通過內鏡治療的單節段間盤突出病例，UBE組24例、單通道內鏡組30例，認為UBE治療腰椎間盤突出癥在臨床效果、疼痛控制與病人滿意度上與單通道內鏡組相似，但較單通道內鏡組術中出血與術后隱性失血增加、手術時間及住院時間更長、醫療總費用更高。

盡管UBE技術在處理單純腰椎間盤突出癥時較單通道脊柱內鏡技術仍有不足，但在處理病情復雜的嚴重腰椎狹窄和需行內鏡下融合病例時，其可有效的彌補單通道脊柱內鏡技術工作效率低下的缺陷。